環境教育人員認證申請書

2012-06-04 10:37:03

 
一、本部依據「環境教育法」第10條及「環境教育人員認證及管理辦法」(以下稱本辦法)規定,提供各級學校教師、職員依本辦法第5條第1項第1款以「經歷」申請第3條第1項第1款「學校及社會環境教育專業領域」之環境教育人員認證審查向本部提出環境教育人員認證申請。
二、申請書請寄至:「23145新北市新店區寶橋路486樓之1-社團法人台灣環境管理協會收」(信封封面請黏貼附件封面頁)。請以掛號投遞,如郵件以平信寄遞發生遺失遲誤,請自行負責。
三、申請文件請依申請書「應檢具之文件」欄位內所列順序檢附文件、編排頁碼,並以迴紋針或長尾夾夾於左上角平放信封內,1封袋以裝1件申請書為限
(一)本申請書應使用本部制式格式,各欄均須詳實填寫,所填資料必須與所繳證件上各項資料相符。
(二)申請書及附件以雙面印製為原則。
(三)各項證明文件(雙面者,含正、背面)影本,請註明「與正本相符」之核章或以申請單位之戳章或印信等代替。
(四)回郵信封:寫明申請者姓名、地址及貼足35元郵資之可容納A4大小之信封1個(寄送通過認證之證明文件)
四、程序審查:
(一)申請者依據本辦法10條檢送規定文件,符合規定者依據前述辦法第11條以書面通知繳交審查費與審查所需文件數量,未符規定而得補正者,應通知限期補正,逾期未補正者,駁回其申請。
(二)請於接獲書面通知15日內以匯款方式繳交新臺幣1,020(含審查費1,000元及劃撥手續費20)及所需審查文件之數量。
五、認證審查:依據本辦法12條規定,環境教育人員認證之申請,由收到審查費之次日起3個月內完成環境教育人員認證,經審查有應補正情形者,應通知其限期補正,逾期未補正者,駁回其申請。前項審查期間,必要時得延長之,但不得逾3個月,並以延長1次為限。補正日數不計入審查期間。審查委員對送審文件有疑慮者,得擇期要求申請者接受口試
六、環境教育人員之認證有效期限為5年,期限屆滿前36個月內得申請展延。
七、依據本辦法第17條規定,環境教育人員檢送之文件有虛偽不實者,本部應撤銷其認證。本申請書填報資料及附件如有不實記載,須負一切法律責任;必要時可送請有關機關查證,依法究辦。
八、有關環境教育人員認證之廢止,依本辦法規定辦理。
九、依據本辦法規定,環境教育人員認證之核發、撤銷或廢止,將公開於本部網站。申請者若勾選不同意公開資料,僅公開姓氏、專業領域、認證有效期限及字號。
十、申請環境教育人員認證之疑義,請電洽 (02)2912-2910分機112小姐、分機121先生;或(02)7736-7917小姐 
十一、 本認證申請文件以本部環保小組網站公告資料為準,如有更新,不另行通知。

教育部環境教育人員認證申請書
依「經歷」申請「學校及社會環境教育」專業領域專用
1.申請者請完整填寫本表紅線框內各欄並備齊各項文件。    2.請詳閱填表注意事項。
姓名
 
   
 □男   □女
請黏貼
近6個月
1吋照片
辦理環境教育工作之事項
□行政 □教學 (可複選)
生日
民國        
擔任學校環境教育指定人員
□ 是   □否
 
 
聯絡電話
 
身分證統一編號
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
行動電話
 
電子信箱
 
通訊地址
□□□□□
最高學歷
 □博士 □碩士 □學士 □專科 □高中(職) □國中 □國小 
畢業學校全銜
 
畢業科系所全銜
 
現職學校全銜
 
職稱
 
應檢具
文件
1.附表一、環境教育推動經歷統計表
2.附表二、環境教育推動經歷證明文件或其它相關證明文件
3.教育部認定24小時研習時數證明文件(研習證明、時數統計表或教育部認定函)
4.附表三、環境教育規劃及推廣計畫表
5.回郵信封(詳閱填表注意事項)
 
身分證影本黏貼處(正面)
(影印務須清晰)
身分證影本黏貼處(反面)
 (影印務須清晰)
1.本申請書填報資料及附件如有不實記載,願負一切法律責任;教育部必要時可送請有關機關查證,依法究辦。
2.本人 □同意 □不同意 教育部公開取得認證之環境教育人員資料如後:姓名、專業領域、電子信箱、認證有效期限及字號、地址縣市別(未勾選者視同不同意)。
   申請者簽名: =           年 月 日
程序審查結果
□ 符合「環境教育人員認證及管理辦法」第10條規定,通知繳費。
□ 不符「環境教育人員認證及管理辦法」第10條規定且逾期未補正,駁回申請。
受理人
 
秘書
 
常務次長
 
查驗
 
執行秘書
 
政務次長
 
承辦人
 
主任秘書
 
部長
 
附表一、環境教育推動經歷統計表
姓名
 
現職
服務單位
 
性別
□男    □女
身分證
統一編號
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
編號
服務單位全銜
推動環境教育
工作內容
起迄年月日
推動年資(年月)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
累計
年資
   年 月
備註:
1. 請依序表列並詳述具體事證於附表二並檢附相關證明文件,或自行列表並由服務單位核章。
2. 此表若欄目不足者,請逕增列填寫。
3. 以上填報資料及附件如有不實記載,願負一切法律責任;核發機關必要時可送請有關機關查證,依法究辦。
申請者簽名及蓋章:                    填表日期: 年 月 日
 

附表二、環境教育推動經歷證明文件
姓名
 
服務學校
全銜
 
職稱
 
身分證
統一編號
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
服務年資
 
推動環境教育起迄時   
民國               日 至            
環境教育服務/工作內容說明
(含具體事證、執行期間、執行環境教育內容、意涵、規劃、事實及成果等,所列內容得檢附佐證資料補充說明。)
 
服務學校核   
1.此表列載符環境教育法第3條「環境教育」定義之服務,如有不實記載,應負一切法律責任。
2.審查機關必要時可送請有關機關查證,如有不實記載,依法究辦。
 
服務學校蓋章:【單位印信、關防或登記章】
 
 
負責人簽章:
 
 
服務學校地址及電話:
電話:
地址:
 
服務證明開具日期: 年 月 日
※不同服務機構應分別開具證明,若檢附服務證明或在職證明,內容須含環境教育實務工作內容名稱及年度,本表限以A4下載,放大或縮小無效。


教育部認定24小時研習時數統計表
申請人
 
服務學校
(全銜)
 
職稱
 
擔任學校環境教育指定人員
 是
 否
申請認證之
「經歷」期間
 年    ~
    
合計年資
 年   
學校所在地
縣(市)
鄉(鎮市區)
教育部認定24小時研習時數記錄,申請者需符合下列課程類別及時數:
類別代號 1:核心課程類-環境教育概要、環境倫理、環境教育教材教法各2小時,合計6小時。
類別代號2:學校環境教育實務類-環境教育計畫撰寫與執行、資源整合及伙伴關係建立、環境教育推動要領與成效評估、環境教育體驗各2小時,合計8小時。
類別代號3:環境變遷與永續發展類:永續發展、環境變遷與防災、生態保育、節能減碳與能源管理、資源使用與循環型社會各2小時,合計10小時
申請者請將個人研習記錄記載於本表以下各欄位,並註記其所屬教育部認定之以上4項課程類別,建議依照以上課程類別,事先分類後,依序記載,以利於核對。                                                                                              (倘不敷填寫請自行增列)
研習日期
(年/月/日)
課程名稱
課程類別(請填上述課程類別代號)
主辦單位
核定時數
教育部核准文號
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
研習時數合計
           小時
申請者簽名
 
連絡電話
       
填表日期
     


 

附表三、環境教育規劃及推廣計畫表
環境教育推廣5年計畫(自申請日起)
推廣對象:
預計執行期程、場次及人數:
環境教育規劃與執行:
環境教育推廣的預期效應:
身為環境教育者的專業責任與期許:
 
 
 申請者簽名:  
 


 

2

 
3
1
4
5
新北市新店區寶橋路48號6樓之1

 

社團法人台灣環境管理協會(環境教育人員認證)收
 
寄件人:                     地址:                                  聯絡電話:
檢核清單請勾選(申請文件請依下列順序排列),本頁請黏貼於信封封面
申請認證
補正文件
1、環境教育人員認證申請書
1、通知補正公文
發文日期:___年___月___日
發文文號:臺 環 字
第___________號
2、補件資料(請自行填列):
□①
□②
□③
□④
□⑤
□⑥
□⑦
□⑧
2、附表一、環境教育推動經歷統計表
3、附表二、環境教育推動經歷證明文件或其它相關證明文件
4、教育部認定24小時研習時數證明文件
5、附表三、環境教育規劃及推廣計畫表
6、回郵信封(寄發證書用,貼足35元郵資)
 

  • 教育部環境教育人員認證申請書1010531.doc
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